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電話番号 自宅電話番号  *
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勤務先電話番号
勤務先名称
勤務先に 電話可 電話不可
性別 女性 男性
生年月日 年 月 日
年齢 歳
職業
ご希望の条件 　※選択肢を広げるために、できるだけ複数回答をしてください。
第一希望(沿線・駅) 線 駅から 駅まで
第二希望(沿線・駅) 線 駅から 駅まで
第三希望(沿線・駅) 線 駅から 駅まで
  平日レッスン希望の方
第一希望(曜日) 曜日
第一希望(時間帯) から の間
　 ※記入例（19:30 から　20:30 の間）
第二希望(曜日) 曜日
第二希望(時間帯) から の間
　※記入例（19:30 から　20:30 の間）
第三希望(曜日) 曜日
第三希望(時間帯) から の間
　※記入例（19:30 から　20:30 の間）
  週末レッスン希望の方
第一希望(曜日) 曜日
第一希望(時間帯) から の間
　※記入例（19:30 から　20:30 の間）
第二希望(曜日) 曜日
第二希望(時間帯) から の間
　※記入例（19:30 から　20:30 の間）
第三希望 曜日
第三希望(時間帯) から の間
　※記入例（19:30 から　20:30 の間）
先生の性別 女性 男性 どちらでも可
先生の国籍(複数回答可) こだわらない
イギリス
アメリカ
カナダ
オーストラリア
ニュージーランド
その他
ご自身の現在の英会話レベル(だいたいで結構です。)
TOEICを受験されたことがある方は、ご参考までにポイントをおしらせください。 点
ETCをどちらでお知りになりましたか？(複数回答可) yahoo
google
その他の検索サイト
『けいことまなぶ』
『マイレッスン』
『ぱど』
『ラーラぱど』
友人・知人の紹介
その他
その他ご希望がございましたらご記入ください。
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