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女性
男性
生年月日 年 月 日
年齢 歳
職業
ご希望の条件　 ※選択肢を広げるために、できるだけ複数回答をしてください。
第一希望
(沿線・駅) 		線 駅から 駅まで
第二希望
(沿線・駅) 		線 駅から 駅まで
第三希望
(沿線・駅) 		線 駅から 駅まで

平日レッスン希望の方
第一希望
(曜日/時間帯) 		から の間　
※記入例（10:00 から　12:30 の間）
第二希望
(曜日/時間帯)		 から の間
※記入例（10:00 から　12:30 の間）
第三希望
(曜日/時間帯) 		から の間
※記入例（10:00 から　12:30 の間）
  週末レッスン希望の方
第一希望
(曜日/時間帯) 		から の間
　※記入例（10:00 から　12:30 の間）
第二希望
(曜日/時間帯)
から の間
　※記入例（10:00 から　12:30 の間）
第三希望
(曜日/時間帯) 		から の間
　※記入例（10:00 から　12:30 の間）
先生の性別
女性
男性
どちらでも可
先生の国
(複数回答可)
こだわらない
イギリス
アメリカ
カナダ
オーストラリア
ニュージーランド
その他
ご自身の現在の英会話レベル(だいたいで結構です。)
TOEICを受験されたことがある方は、ご参考までにポイントをおしらせください。 点
ETCをどちらでお知りになりましたか？
(複数回答可) 		yahoo
google
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